Les médicaments dans le traitement de l’amyotrophie spinale chez l’adulte : examen ciblé et évaluation critique des données probantes récentes (2021-2025) sur le nusinersen et le risdiplam

Messages clés

Quelle est la situation?

• L’amyotrophie spinale (AS) est une maladie neuromusculaire rare qui entraine une perte de force musculaire et de motricité chez l’enfant et l’adulte. Un traitement par le nusinersen (Spinraza) et un traitement par le risdiplam (Evrysdi) sont remboursés par les régimes d’assurance médicaments publics au Canada, principalement chez l’enfant. Les recommandations de remboursement du Comité canadien d’expertise sur les médicaments (CCEM) au sujet des deux médicaments ont mis en évidence de sérieuses limites dans les données probantes sur leur efficacité et leur innocuité dans le traitement de l’AS chez l’adulte. Notamment, les données probantes sont limitées par le manque de données comparatives de grande qualité, de sorte qu’il est difficile de déterminer si les effets observés sont attribuables aux médicaments ou à d’autres facteurs, et si ces effets sont d’importance clinique chez l’adulte. Par conséquent, les recommandations de remboursement émises par le CCEM ne soutiennent pas l’amorce du traitement de l’AS par le nusinersen chez les personnes âgées de plus de 18 ans ou par le risdiplam chez les personnes atteintes d’AS âgées de plus de 25 ans.

Qu’avons-nous fait?

• Nous avons effectué une recherche d’études publiées récemment, évaluées par un comité de lecture, de type essai clinique ou étude observationnelle comparative, pour répondre aux questions suivantes :
  • Quelle est la qualité des données probantes comparatives sur l’efficacité et l’innocuité du nusinersen et du risdiplam dans le traitement de l’AS chez l’adulte?
  • Quelle est la qualité des données probantes comparatives sur l’efficacité et l’innocuité du nusinersen et du risdiplam dans le traitement de l’AS chez l’adulte ayant déjà reçu une thérapie génique par l’onasemnogène abéparvovec?
  • Est-il possible et utile de procéder à une nouvelle revue exhaustive afin d’éclairer les décisions en vue du remboursement de ces traitements à l’avenir?
• Nous avons interrogé des ressources clés, dont des bases de données de références de revues, et avons effectué une recherche ciblée sur Internet pour trouver des études observationnelles comparatives et des essais cliniques pertinents, publiés depuis les premières dates couvertes par les recherches dans le cadre des précédents examens de l’ACMTS en vue du remboursement du nusinersen et du risdiplam. Nous avons examiné les études comportant une comparaison directe de ces traitements entre eux, à d’autres traitements ou aux traitements de référence, dans la prise en charge de l’AS chez l’adulte, afin de dissiper les préoccupations soulevées au sujet des données probantes déjà examinées.

Qu’avons-nous trouvé?

• Nous avons trouvé une seule nouvelle étude comparative (Vázquez-Costa et coll.) au sujet du nusinersen dans le traitement de l’AS chez l’adulte. Cette étude compare des adultes ayant reçu un traitement par le nusinersen à des adultes n’ayant reçu aucun traitement, sur une période de suivi allant jusqu’à 30 mois.
• Nous n’avons recensé aucune étude comparative admissible au sujet du traitement de l’AS par le risdiplam chez l’adulte de plus de 25 ans.
• Nous n’avons pas relevé d’études publiées portant sur le nusinersen ou le risdiplam dans le traitement de l’AS chez l’adulte ayant déjà reçu une thérapie génique par l’onasemnogène abéparvovec.
• L’étude de Vázquez-Costa et coll. comporte d’importantes limites, notamment un risque élevé de biais en raison des différences de caractéristiques des patients et patientes entre les groupes traités et non traités (p. ex. la capacité à s’assoir ou à marcher au début du traitement), de lacunes dans les données, de résultats variables au sujet de la motricité, du recours à des seuils non validés dans la définition d’effet d’importance clinique du traitement et de déclarations incomplètes des résultats. En raison de ces limites, il est difficile de tirer des conclusions fiables au sujet des effets bénéfiques ou néfastes du nusinersen dans le traitement de l’AS chez l’adulte.
• Nous avons trouvé plusieurs autres études du contexte réel, mais elles ne sont pas comparatives ou ne portent pas en particulier sur le traitement de l’AS chez l’adulte, sont menées chez un petit nombre d’adultes et présentent des limites méthodologiques semblables à celles des études précédemment examinées. Aucune ne présente de données probantes robustes permettant de répondre aux questions de recherche ou de pallier les limites méthodologiques et les incertitudes des études retenues précédemment.

Qu’est-ce que ça signifie?

• Il faut des données probantes comparatives pour déterminer les effets bénéfiques et néfastes relatifs d’un traitement par rapport à ceux des traitements de référence actuels et pour tirer des conclusions fermes au sujet des résultats des traitements, dans l’objectif de guider les décisions en matière de politiques. À l’heure actuelle, les données probantes relatives au nusinersen et au risdiplam dans le traitement de l’AS chez l’adulte sont très limitées et leur qualité est faible, de sorte qu’il est difficile de déterminer si ces médicaments donnent les résultats attendus. Il n’y a toujours pas de données probantes comparatives robustes pour appuyer la décision de rembourser ces traitements de l’AS chez l’adulte. De plus, en raison des importantes limites dans les études en contexte réel, il demeure incertain si le nusinersen ou le risdiplam ont des effets bénéfiques d’importance clinique chez l’adulte.
• Compte tenu des limites dans les données probantes disponibles, notamment l’absence d’études comparatives rigoureuses, les lacunes méthodologiques dans les données et l’absence de résultats d’importance clinique dégagés de façon répétée, il n’est pas possible de procéder à une nouvelle revue systématique à ce stade et il est peu probable qu’elle aboutisse à des conclusions plus claires. C’est pourquoi nous ne sommes pas d’avis qu’une nouvelle revue systématique apporterait suffisamment de nouvelle information pour justifier un réexamen des critères de remboursement du nusinersen et du risdiplam dans le traitement de l’AS chez l’adulte.